チェックシート
１． 気になっている症状 ※これまでの経過も合わせて出来るだけ詳細にご記入下さい
２． 以下の項目で、あてはまる症状にチェックして下さい
基礎体温の特徴
体温が全体的に低い
高温期と低温期の差が小さい（0．3℃以内）
高温期の日数が少ない（10日未満）
高温期に体温が低くなる日が多く、不安定
低温期が長い
高温期が短い（10日未満）
体温の変動が激しい
低温期から高温期への移行に時間がかかる（階段式の上昇）
月経が始まっても、なかなか体温が下がらない
月経中、一度下がった体温がまた上がる
高温期は３７℃以上の日が多い
低温期の体温が高め
周期が短い
低温期が不安定、あるいは基礎体温が一相性である
月経の状態
色は薄い赤色で水っぽい
だらだらと出血が続く
月経前に不正出血がある
月経血の色が薄く、ピンク色に近い
量が少なく、日数も短い
月経後に疲れやすい
月経周期が不安定
月経痛がひどい月とそうでない月がある
赤黒い色をしている
レバー状の塊や、粘膜のような塊が混じる
月経痛がひどい
月経前後には頭痛がひどくなる
月経前におなかが張って硬くなる
月経血が糸をひき、ねばねばしている
色が鮮紅
量が少ない
月経が遅れがち、または無月経
色が薄い
その他の症状
排卵後や月経中に下痢や軟便、むくみが起こりやすい
食が細い
疲れやすく、風邪をひきやすい
手足や腰が冷える
性欲がない
流産を経験したことがある
血色が悪い
立ちくらみを起こしやすい
不眠がちで、夢をよくみる
落ち込みやすい
子宮内膜が薄い
月経前に、おなかの張り、イライラ、ため息、肩こり、頭痛などが起こりやすい（PMS）
低温期から乳房が張り、高温期にはひどく痛む
ストレスに弱く、情緒不安定
高プロラクチン血症がある
乳汁の分泌がみられることがある
子宮筋腫、子宮内膜症、卵巣膿腫、卵管癒着などがある
着床しにくい
抗リン脂質抗体がある
おりものが少ない、あるいは全くない
手のひら、足の裏がほてる
のぼせやすい
のどが乾きやすい
寝汗をよくかく
肌が乾燥している
便秘しやすい
太り気味である
排卵期以外のおりものが多い
舌にべったりと苔がついている
むくみやすい
卵巣膿腫がある
多膿胞性卵巣症候群といわれている
黄色いおりものがある
性感染症を起こしやすい
ニキビができやすい
３． ２．以外に思い当たる症状があればご記入ください
※出来るだけ詳細に
４． これまでの治療歴
※西洋医学・東洋医学・その他の民間療法を含め、経時的に詳しくご記入下さい
５． はっきりしている病名（診断名）がありましたら、ご記入ください